El propósito de esta mesa fue presentar algunas experiencias de trabajo y desplegar algunos interrogantes y desafíos que surgen de las mismas. El interjuego entre niveles de acción, la multiactorialidad, la complejidad, la intersectorialidad fueron algunos de los ejes desplegados, acompañados por la diversidad de formaciones y pertenencias institucionales de los que conformaban la mesa.
Se enfatizó en la relevancia del abordaje local de la problemáticas de salud ambiental, reconociendo a este nivel local como el privilegiado para la acción, pero también se lo identificó como aquel nivel en donde confluyen las distintas líneas de intervención que se planifican en otros niveles, por lo que la necesidad de integración se vuelve fundamental.
Si tomamos la definición de atención primaria ambiental, reconoceremos la estrecha relación entre la situación ambiental (convirtiéndose en determinante de la salud) y la salud de sus comunidades. Reconocer a los problemas de salud relacionados con el ambiente y las condiciones de vida es una manera de focalizar sobre los postulados de salud integral, de la estrategia mencionada en el marco de la Atención Primaria de la Salud.
Las condiciones de vida, en donde el ambiente ocupa un lugar central, repercuten directamente sobre el estado de salud de las personas a nivel individual y colectivo y sus diferencias determinan -entre otros factores- desigual distribución de los problemas de salud en una población.
En la escala local, la repercusión del ambiente es directa en la salud y calidad de vida de las comunidades donde se originan y se constituye en el nivel primario ambiental para la acción o intervención. Este nivel local se enmarca en otros niveles como ser: el regional y el global nacional-internacional.
El nivel primario ambiental impone la concertación con diferentes actores y sectores (gubernamentales, comunitario). La problemática de salud ambiental necesita de la interdisciplinariedad e intersectorialidad para la comprensión y resolución (“paliativa” y estructural). En relación al sector salud es necesario mencionar uno de los dilemas que enfrentan: su misión consiste en mejorar la salud de la población y en disminuir las desigualdades. Sin embargo, las herramientas políticas son limitadas dado que ellas no pueden (¿podrían?) desarrollar políticas “macro” o políticas que se encuentran fuera de su campo, como vivienda, trabajo, ambiente, etc.
Por lo menos dos estrategias se presentaron en la mesa para trabajar en lo local: una, a partir de la movilización social a través de organizaciones sociales y otra, a través de la articulación y fortalecimiento de los efectores de salud del primer nivel de atención del sistema público de salud. Ambas estrategias requieren articulaciones con otros y reconocimiento y establecimiento de acuerdos de trabajo.
Una de las formas de organización del trabajo en el campo de la salud ambiental a nivel central y local puede ser la que plantea y se basa en dos grandes ejes complementarios:
· Los equipos locales de salud ambiental (ELSA) en donde los trabajadores de la salud son el centro y
· Los proyectos locales de salud ambiental en donde las problemáticas de salud son o deberían ser las protagonistas.
Ambos requieren formas de organización y ejercitación, utilización de herramientas e instrumentos específicos y modos de recreación a nivel local.
Si el actor que impulsa la estrategia APS-APA es el sistema de salud, se podría plantear que se requiere que el mismo se fundamente en alguna particularidad; por lo que abonamos a la idea que un sistema de salud basada en esta estrategia requiere de un sólido marco legal, institucional y organizativo, además de recursos humanos, económicos y tecnológicos adecuados y sostenibles.
El mismo deberá hacer eje en la intersectorialidad y contemplará algunos elementos básicos como: cobertura y acceso universal; presentará un primer nivel de atención que se convertirá en el primer contacto con las personas, atención integral e integrada, atención orientada a lo familiar y comunitario, énfasis en la promoción y en la prevención, cuidados apropiados; establecerá mecanismos de participación activa.
Todo esto hace que se identifiquen los siguientes factores como barreras a la implementación efectiva de la APS.
· Un conjunto de efectores no trabajando como sistema.
· Conjunto de prestaciones no integrales y enfoques curativos y preventivos que requieren mejoras.
· “Un sistema” segmentado y fragmentado.
· No generación de políticas públicas saludables para el conjunto de la población en donde se aborde la mejora de los determinantes de la salud.
· Coordinación inadecuada entre organizaciones locales.
· Utilización poco adecuada de la información local para una programación en ese nivel que desarrollen todos los niveles de intervención que se requieran.
· Escasa o nula cooperación intersectorial.
· No correspondencia entre los recursos que se tienen y los que se necesitan para el abordaje de las problemática de salud ambiental a nivel local, sobre todo en zonas donde viven comunidades con saneamiento básico insatisfecho.
A partir de la experiencia de la trabajo en la Ciudad de Bs.As hemos arribado a las siguientes conclusiones:
· es posible el trabajo conjunto entre el nivel central (DSA) y el nivel local (efector: CeSAC) cuando ambas partes comparten objetivos de acción y acuerdan formas de implementación, reconociendo los momentos institucionales en los que se encuentran, sus exigencias e intereses.
· es posible el trabajo en SA a nivel local, pero aún quedan por reforzar principios esenciales como la participación comunitaria, la gestión intersectorial y la atención integral e integrada (modelos de atención que conjuguen la prevención, la atención y la promoción de la salud; la clínica y el trabajo en terreno).
· hace falta la evaluación y reflexión sobre la práctica continua para identificar el margen de acción (relativo) del sector salud en el marco de políticas públicas que no se proponen la resolución estructural de los problemas.
· el sector salud podrá mejorar formas de abordaje de las consecuencias de las problemáticas de salud ambiental (con afectación directa sobre las personas), pero con bajo impacto en la resolución estructural de los problemas.
· la salud ambiental es visualizada por los trabajadores de la salud de los efectores, pero no es una problemática privilegiada para su abordaje y resolución, ante la multiplicidad de problemas de salud-enfermedad que se presentan en el nivel local.
· es dificultosa la implementación de proyectos locales de salud ambiental por problemáticas y sectores poblacionales si el efector no cuenta con recursos humanos suficientes y preferentemente específicos para tal fin; como así también, con un sistema de información por sector poblacional y problemática.
· se requiere del desarrollo de tecnologías apropiadas para la resolución de problemas situados; es decir reconociendo las características de esa población en ese tiempo y espacio.
· las actividades de sensibilización (educación para la salud, prevención inespecífica) son necesarias pero insuficientes para dar respuesta a los problemas de salud ambiental.
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